ペアレント・トレーニング申込フォーム

[就学前と小学校低学年の保護者グループ]

以下のフォームに入力してください。

    参加する保護者様のお名前(必須)

    フリガナ(必須)

    お住まい(必須)

    世田谷区

    電話番号(必須)

    (携帯電話など、日中連絡がつく連絡先)

    メールアドレス(必須)

    対象となるお子様のお名前(必須)

    フリガナ(必須)

    お子様の生年月日(西暦)(必須)

    お子様の年齢(申込時)(必須)

    お子様の学年(申込時)(必須)

    ペアレント・トレーニングの紹介を受けた機関

    参加動機(必須)

    ペアレント・トレーニングに期待すること(必須)

    ●世田谷発達相談室について(必ずお読みください)

    世田谷発達相談室について

    1. 世田谷発達相談室は、世田谷区の委託を受けた社会福祉法人共生会SHOWAが行っております。

    2. ご相談に関する秘密は厳守します。

      • 相談の中で知りえたお子様・保護者・ご家族などに関する個人情報は、法律に基づき情報提供しなければならない場合を除き、第三者に開示いたしません。この守秘義務については、ご利用終了後も同様とします。

      • 記録の一部をもとに、よりよい発達相談システムの構築に向けての検討・研究を行うため、資料を作成することや関連学会に発表することがあります。その際には個人が特定されることのないよう十分配慮いたします。

    3. ご相談の内容によりましては、より適切な相談機関や医療機関をご紹介することもあります。

    4. 今回のご相談内容に関して、医療機関で治療中の場合は、主治医から診療情報提供書等の書面により心理支援についての指示が必要です。当相談室をご利用中に医療機関を受診された場合も同様です。また、その他の専門機関での相談を継続中で、当相談室とその専門機関とが連携をとることが問題解決に結びつくと判断される場合には、ご了解を得た上で連携をとる場合があります。(ペアレント・トレーニングのご利用のみの場合は、必要ありません)

    5. ご相談は予約制になっております。予約の変更はお早めにご連絡ください。

    6. 相談を円滑におこなうために、昭和女子大学で臨床心理学を専攻する大学院生等の実習生または学生ボランティアがお子様のお相手をするなどの手伝いをさせていただくことがあります。

    7. 往復の安全及び貴重品等の管理は、ご自身の責任で行っていただきます。

    8. ご不明な点などは、ご遠慮なく発達相談担当者にお尋ねください。

    <問い合わせ窓口>
    〒154-8533
    東京都世田谷区太子堂1-7
    昭和女子大学生活心理研究所内
    社会福祉法人共生会SHOWA子育てステーション世田谷発達相談室
    Tel: 070-6554-8801
    Mail: kosodate@kshowa.or.jp

    ●個人情報の取扱いについて(必ずお読みください)

    子育てステーション世田谷発達相談室(https://kshowa.or.jp/advice/ 以下、本ウェブサイトといいます)は社会福祉法人共生会SHOWA(以下、法人といいます)、及びその代理人が運営しています。本ウェブサイトを利用する前に、以下のプライバシーポリシーをお読みいただき、これらの条件に同意できない場合は、本ウェブサイトをご利用いただけません。本ウェブサイトを利用した方は、このプライバシーポリシーに同意したものとさせていただきます。なお、プライバシーポリシーは予告なしに変更することがありますので、最新の内容をご確認いただきますようお願い申し上げます。

    【個人情報保護の方針】
    法人は本ウェブサイトにアクセスした皆様のプライバシーを保護するため、以下に記載するように、合理的な範囲で必要な措置をとります。

    【個人情報の提供について】
    法人はより良いサービスを提供するために、本ウェブサイトにアクセスした人から、必要な範囲で個人情報を収集することがあります。収集する個人情報の範囲は収集の目的を達成するために必要な限度を超えないものとし、収集にあたっては、適法かつ公正な手段によりこれを行うものとします。
    法人はあなたが本ウェブサイトにアクセスされる際に、あなた自身が自発的に提供しない限り、あなたについて個人を特定できるいかなる情報 (名前・住所・電話番号またはEメールアドレス) を収集することはありません。
    また、法人は本ウェブサイトにアクセスした人に、法人の情報を提供したり、本ウェブサイトを通じてメッセージを送信するといったサービス、資料の郵送等を目的として、あなたの名前・住所またはEメールアドレスの提供を求めることがあります。もし、あなたが個人を特定できる情報を提供しなくても特に問題はありませんが、その場合、本ウェブサイトが提供する法人の情報やサービスを受けることができないことがあります。

    【個人情報の管理・保管について】
    所管の個人情報については、法人は管理責任者を置き、適切な管理を行います。
    また、外部への流出防止だけでなく、情報の紛失、破壊、改ざんの危険や外部からの不正なアクセス等の危険に対して、適切かつ合理的なレベルの安全対策を実施し、利用者の個人情報の保護に努めます。しかしながら、悪意ある行為またはります。もし、あなたが個人を特定できる情報を提供しなくても特に問題はありませんが、その場合、本ウェブサイトが提供する法人の情報やサービスを受けることができないことがあります。

    【個人情報の管理・保管について】
    所管の個人情報については、法人は管理責任者を置き、適切な管理を行います。
    また、外部への流出防止だけでなく、情報の紛失、破壊、改ざんの危険や外部からの不正なアクセス等の危険に対して、適切かつ合理的なレベルの安全対策を実施し、利用者の個人情報の保護に努めます。しかしながら、悪意ある行為または類する行為による情報の外部流出について全ての責を負うものではありません。

    【個人情報の利用について】
    法人が収集した個人情報の利用は、収集目的の達成のために必要な範囲内で、このプライバシーポリシーに基づき行います。
    また、個人が特定されない統計情報(ブラウザーの種類、地理的な場所、年齢層等)につきましては、より良いサービスや情報のご提供や良質なウェブサイトを構築していくための検討資料として、または、その他の正当な目的のために利用させて頂きます。
    法人は個人を特定できる情報を、法人のサービスをどのように向上させることができるか理解するために、保管および加工することがあります。
    また、その情報を用いてあなたに連絡を取ることもあります。さらに、その情報を同様の目的で法人のデータベースに組み入れることがあります。
    あなたが個人情報を提供し、あなたからご承諾を頂いた場合、法人または法人の業務委託先から電子メール等の方法で情報をお届けする場合があります。あなたがそのような情報配信を希望しない場合、法人にご連絡頂ければ、情報配信を停止します。

    【個人情報の第三者への開示について】
    あなたからご提供いただいた個人情報は、個人情報の収集目的達成のために業務の委託先または提携先に開示する場合を除き、第三者には提供いたしません。
    あなたからご提供いただいた個人情報を第三者に提供する場合は、特段の事情のない限り、契約による義務付け等の合理的な方法により、その第三者からの漏えい・再提供の防止などを図ります。
    ただし、 本ウェブサイトでは法律にもとづき開示しなければならない場合、または次の目的で開示行為が必要とされると法人が合理的に判断した場合には、外部機関に対し、あなたの個人情報を開示することがあります。
    1.法人および本ウェブサイトの運営関係者に対する公的機関からの要請に応じるため
    2.法人職員及び情報提供者の権利または財産を保護あるいは防御するため
    3.法人もしくは情報提供者あるいは一般公衆の身体の安全を確保する目的で、緊急に行動をとるため

    【個人情報の開示・訂正・削除請求について】
    法人はあなた自身の個人情報について、あなた本人から開示の申し出があった場合、合理的な範囲内で遅滞なくあなたに開示します。ただし、他の第三者の権利を害する場合、または法人の業務遂行に著しく支障をきたすと法人が判断した場合は、この限りではありません。
    また、あなた自身の個人情報について、あなた本人から訂正または削除のお申し出があった場合、できるだけ速やかに訂正または削除を行います。

    【お問い合わせ窓口】
     社会福祉法人共生会SHOWA子育てステーション世田谷発達相談室
     〒154-8533東京都世田谷区太子堂1-7昭和女子大学生活心理研究所内
     Tel: 070-6554-8801